Imię
Nazwisko
Adres zameldowania
ulica
numer domu
nr mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zameldowania)
ulica
numer domu
nr mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
 
NIP - - -
PESEL
telefon kontaktowy
nazwa banku
nr rachunku bankowego            
ilość akcji
ilość akcji Tauron Polska Energia SA
otrzymanych w zamian
Rodzaj umowy